martes, 28 de enero de 2014

Fulguración.

La reacción del organismo frente a la acción de la energia eléctrica depende de varios factores: amperaje, voltaje, frecuencia, duración del contacto, trayectoria de la corriente a través del cuerpo, entretenimiento o hábito del individuo, superficie de contacto, resistencia del cuerpo, etcétera. La electricidad produce quemaduras y lesiones mecánicas.

Cuadro clínico.

El individuo, al recibir la descarga, es proyectado a distancia o queda fijado al punto de contacto por la intensa contractura muscular. En la mayor parte de los casos se observan manifestaciones cutáneas en los sitios de entrada y salida de la corriente; a veces son pequeñas, redondas, secas e indoloras (tensiones inferiores a 500 V); otras, extensas, profundas y necróticas (corriente de alta tensión). Se producen alteraciones nerviosas y sensoriales. Las primeras pueden ser inmediatas o tardías y desaparecer con rapidez o persistir como trastornos permanentes. El coma eléctrico, con pérdida de la conciencia de mayor o menor duración, seguido de un estado de confusión mental con delirio, cefalea, convulsiones, amnesia, etc., constituye la situación clínica más importante. Puede dejar secuelas tales como parálisis, síndromes extrapiramidales, bulbares, cerebelosos, nefríticos, polineuréticos, etcétera.

A veces se afectan los ojos (conjuntivitis, iridociclitis, cataratas, atrofia óptica, trastornos motores por lesión de pares craneales, particularmente los pares VI y VIII). Se han descrito crisis de angina de pecho y fibrilación auricular o ventricular. Son frecuentes los signos de lesión renal determinados por la mioglobina liberada por los músculos, la cual precipita rápidamente en el medio ácido de los túbulos, los obstruye y da origen a oliguria o anuria, con uremia a veces irreversible.

Además de la mioglobina, también se elimina la hemoglobina procedente de la hemólisis por destrucción de los glóbulos rojos. a causa de la violenta contracción de los músculos y de la acción del calor. Muchos lesionados presentan trastornos neuróticos, alucinaciones, tendencias al suicidio y síndromes depresivos.

Tratamiento.

Los efectos de la corriente eléctrica industrial son similares a los del rayo. La terapéutica de ambas formas de fulguración está encaminada a tratar el paro respiratorio, la fibrilación ventricular, el estado de shock y las quemaduras. El tratamiento profiláctico tiene gran valor y consiste en obedecer las disposiciones que se señalan cuando se trabajan con electricidad. Durante las grandes tormentas eléctricas, la casa debe permanecer cerrada y desconectados los aparatos eléctricos. En el campo es prudente no protegerse debajo de los árboles y descender de la cabalgadura si el individuo estuviese cabalgando.

Para profundizar un poco mas en el tema se ha agregado una porción de un texto del Dr. Reinaldo Roca Goderich y coautores. Temas de Medicina Interna / Tercera Edición.Editorial Pueblo y Educación.
"Se estima que se producen 45.000 tormentas eléctricas diarias y unos 100 rayos por segundo en todo el mundo. Llamamos fulguración a la acción del rayo sobre el cuerpo del hombre y de los animales y, por extensión, al conjunto de los accidentes producidos por la electricidad. La fulguración es una de las causas más frecuentes de muerte por fenómenos naturales. El riesgo de sufrir un impacto por rayo es muy bajo, pero se estima que un tercio de los casos por fulguración son mortales, aunque existen pocos casos documentados. Presentamos un caso clínico de un paciente que sufre una lesión por fulguración con especial énfasis en las lesiones cerebrales.
Se trata de un paciente de 26 años que cuando realizaba una actividad recreativa en una barca es alcanzado por un rayo mientras sujetaba un arpón en la mano. Tras el impacto, el paciente presentó deterioro neurológico brusco con una puntuación en la escala de coma de Glasgow de tres puntos. Precisó intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. La auscultación cardíaca presentó tonos arrítmicos. En el electrocardiograma de ingreso presentó fibrilación auricular con una respuesta ventricular media de 120lpm. A las cuatro horas de ingreso el paciente recuperó el ritmo sinusal. En la exploración física se apreciaron dos zonas de alopecia en el cuero cabelludo paralelas en la zona occipital derecha e izquierda (probable punto de entrada del rayo), así como lesión en la frente izquierda, alopecia de la ceja y pestaña del mismo lado y quemadura de 2.° grado en el hombro y en el brazo izquierdo (probable punto de salida). El paciente presentaba hipotermia moderada con temperatura central de 32,8° C. Se realizó una tomografía axial computarizada craneal al ingreso hospitalario en la que se apreció una hemorragia intraparenquimatosa a nivel de la cápsula interna, cabeza de núcleo caudado, lenticular y cápsula externa izquierda. Ante estos hallazgos y la exploración neurológica descrita previamente, se implantaron sensores intraparenquimatosos de presión intracraneal y presión tisular de oxígeno, cuyos valores fueron normales durante los cuatro días de la monitorización. A los 10días de sufrir la fulguración se realizó una resonancia nuclear magnética craneal y medular en la que se observó sangrado intraparenquimatoso a nivel de los ganglios basales izquierdos y el brazo posterior de la cápsula interna con probable área de contusión parietooccipital derecha que afectaba fundamentalmente al córtex. No se observaron alteraciones de la señal a nivel de la médula espinal y de cuerpos vertebrales. El paciente presentó mejoría neurológica de forma progresiva, pudiéndose avanzar en la desconexión de la ventilación mecánica y siendo extubado a los 17 días del impacto. El paciente fue dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) consciente, tranquilo y colaborador. Obedecía órdenes complejas. Presentaba una paresia de alto grado derecha con buena respuesta al tratamiento rehabilitador. Movilizaba de forma coordinada las extremidades izquierdas. Presentaba afasia de expresión aunque ya emitía algunos sonidos. Toda la clínica era congruente con su lesión en los ganglios basales izquierdos. No presentaba trastornos del ritmo cardíaco al alta de la UCI. Al alta hospitalaria al centro de rehabilitación transcurridos 45 días, el paciente había recuperado la movilidad en ambas extremidades superiores e inferiores, emitía palabras completas e iniciaba el proceso de bipedestación y deambulación. Presentaba un marcado cuadro de labilidad emocional asociado.
Se han documentado pocos casos de hemorragia intraparenquimatosa por fulguración y en la gran mayoría se localiza el sangrado en los ganglios basales izquierdos. El mecanismo por el cual se produce la hemorragia intraparenquimatosa por rayo y su preferencia por los ganglios basales se desconoce. Existen distintas hipótesis al respecto. El efecto directo de la corriente a su paso por el sistema nervioso, la hipertensión arterial aguda (ocasionada como consecuencia de la vasoconstricción periférica intensa) o el traumatismo craneoencefálico (por onda expansiva) son algunas de ellas. El sistema vascular es uno de los sistemas que menor resistencia opone y por el cual se desplaza con mayor facilidad la corriente. Esta ocasiona efectos electrostáticos, electrolíticos y térmicos que favorecen la rotura de la pared arterial. El motivo por el que se producen las hemorragias de los ganglios basales puede estar relacionado con las características específicas de la vascularización de esta zona, por lo que las laceraciones de estos vasos permitirían la formación del hematoma en dicha zona tal como ocurrió en nuestro paciente.
Antes de desearle a alguien que “te parta un rayo”, tengan cuidado porque realmente se producen estas muertes, con poca frecuencia en nuestro medio, pero es del todo posible. Yo he tenido la oportunidad de hacer una autopsia a un cadáver en el que la causa de la muerte se debía a ésta circunstancia ambiental.
Se ha documentado que el 70% de los supervivientes tras una lesión cerebral por fulguración presentan secuelas neurológicas como hemiparesia, alteraciones auditivas por rotura de la membrana timpánica, cataratas y, además, problemas psiquiátricos como depresión, estrés postraumático, fatiga, irritabilidad, dificultad para concentrarse o amnesia. En el caso de nuestro paciente no se objetivaron problemas de audición ni de visión. La hemiparesia presentaba una buena evolución con el tratamiento rehabilitador al igual que la afasia de expresión y persistía una marcada labilidad emocional."

Muerte por fulguración: Figura de Lichtenberg.

Se llama fulguración a los efectos de la electricidad atmosférica como puede ser el impacto de un rayo. Cuando éste descarga sobre el hombre, da lugar a unas lesiones locales y generales, externas e internas, que a menudo conducen a la muerte. Sin embargo este mecanismo de muerte no es muy frecuente si se compara con otros.

Un rayo se puede definir como una descarga eléctrica atmosférica de alto voltaje, pasajera, cuyo recorrido es del orden de kilómetros.

La muerte suele sobrevenir por una parada cardiopulmonar inmediata e irreversible y/o lesiones electromecánicas. En otros casos se puede producir por arritmias cardiacas, fundamentalmente la fibrilación ventricular, o por lesiones traumáticas secundarias debidas a una caída o a que el individuo es lanzado contra el suelo como consecuencia de la descarga.

Dentro de las lesiones externas que se pueden encontrar en el cadáver se observa un signo patognomónico de la fulguración. Se trata de una lesión figurada conocida como FIGURA DE LICHTENBERG, que se describe como una marca roja, dendrítica, ramificada, similar a un helecho, que se encuentra en la piel de algunas de las víctimas. Hay numerosas teorías que intentan explicar el origen de esta lesión, pero la causa real es todavía desconocida. Según se dice, la marca aparece una hora después de la descarga y desaparece gradualmente en las 24 horas siguientes.

Esta marca se encuentra en alrededor de la tercera parte de los individuos que muere como consecuencia de una fulguración.



Marca cutánea arborescente, semejante a un helecho (Figura de Lichtenberg).

La fulguración es una de las causas de muerte más frecuente por fenómenos naturales, principalmente en países tropicales y subtropicales. Actividades profesionales como el pastoreo o la agricultura, así como las actividades deportivas de montaña son las que más predisponen a sufrir accidentes por fulguración. También podemos decir que los casos ocurren con mayor frecuencia en lugares lluviosos y durante el verano, o al refugiarse bajo un árbol. Se estima que un tercio de las fulguraciones son mortales, y que el 70 % de los supervivientes presentan secuelas permanentes.

Pueden producirse:
  • Quemaduras
  • Traumatismos severos.
  • Heridas.
  • Lesiones urticarianas, depilaciones, desaparición del bigote.
  • Metalizaciones.
  • Imágenes de rayo.
El voltaje del rayo se calcula en 500.000.000 voltios y la intensidad en 10 mil a 50 mil amperios.
La etiología es siempre accidental.

Etiología:

Se ha demostrado que lo que produce efectos nocivos es la intensidad de la corriente y no el voltaje.

Tipos de voltaje:
  • Alta tensión: 1200 a 5000 voltios. 
  • Mediana tensión: 120 a 1200 voltios. 
  • Baja tensión: 10 a 120 voltios. 
Tipos de corriente:

  • Contínua: límite letal entre 40 y 60 miliamperios. 
  • Alterna: 20 a 150 m.a.(baja fcia.) y 350 m.a.(alta fcia.).
La muerte por electrocución con corrientes de bajas tensiones se produce por fibrilación ventricular, y con altas tensiones la muerte se produce por inhibición de los centros bulbares, donde se encuentra el centro respiratorio.

Las lesiones producidas por electricidad se denominan ELECTROCUCIÓN y las producidas por la electricidad atmosférica se denominan FULGURACIÓN.

Fulguración.

Son las lesiones producidas por la descarga de condensadores eléctricos naturales o rayos. La acción del rayo casi siempre es mortal, por determinar parálisis respiratoria y cardíaca, produciéndose además intensas quemaduras. Con frecuencia tiene lugar también a consecuencia del rayo un desplazamiento del fulgurado debido a las variaciones de presión del aire; pudiendo de esta manera sufrirse diversas lesiones traumáticas.

Patogenia:

  • Efecto directo de la descarga eléctrica.
  • Quemaduras de superficie arborescente de la descarga.
  • Efecto mecánico de las fuerzas del aire desplazado alrededor del rayo.
  • Efecto de compresión debido al movimiento del aire en su onda de retorno (puede desvestir).
Lesiones:
  • Grandes traumatismos: 
  • Arrancamiento de extremidades. 
  • Fracturas, luxaciones. 
  • Desaparición de genitales. 
  • Heridas y contusiones: 
  • Heridas contusas con pelos quemados. 
  • Heridas limpias. 
  • Heridas anfractuosas. 
  • Perforaciones en los pies. 
  • Quemaduras: 
  • Indoloras. 
  • Punteadas, en bandas. 
  • Círculos o surcos. 
  • Imágenes de rayos: 
  • Arborescentes, anchas. 
  • Rojo azuladas. 
  • Hacia la línea media. 
  • Alteración de pelos: 
  • Volatilización de los pelos. 
  • Manchas metálicas: 
  • De collares, brazaletes. 
Diagnóstico Médico Legal:
  1. Causas de la muerte: por acción mecánica (caída, precipitación, lesiones contusas), por acción eléctrica propiamente dicha (por inhibición se produce paro cardiorrespiratorio), por acción térmica (coagulación de los tejidos), pr onda explosiva (provoca lesiones viscerales), por acción tóxica (en ambientes cerrados).
  2. Examen del cadáver: Lesiones de los tegumentos.
  3. Inspección del lugar del hecho: Sales de vitrificación en terreno arenoso; surcos en suelos rocosos; chamuscamiento y desgajamiento en árboles. Dañoso en edificios.
  4. Conmemorativos: Relación entre la fecha de la tormenta y la cronología de la muerte.
  5. Imantación de objetos metálicos (alfileres), desimantación de objetos imantados (brújulas).
Posibles causas: Fallas en: el diseño, construcción, operación, mantenimiento del sistema de protección.

Medidas de protección: Pararrayos, bajantes, puestas a tierra, apantallamientos, topología de cableados. Además suspender actividades de alto riesgo, cuando se tenga personal al aire libre.

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